O acesso a tratamentos multidisciplinares é essencial para pessoas com autismo, mas, infelizmente, é comum que esses pacientes enfrentem dificuldades para encontrar atendimento adequado em redes credenciadas pelos planos de saúde. 

As razões para estas dificuldades são as mais diversas. A escassez de médicos especializados, a inadequação do tratamento oferecido ou a falta de vagas são obstáculos frequentes em todo o país. 

Essas dificuldades, no entanto, também se estendem a casos de urgência, como cirurgias especializadas ou internações, onde a necessidade de reembolso por atendimento fora da rede credenciada torna-se um tema crucial. 

Mas, muito além de se tratar de uma questão atinente ao direito do consumidor, trata-se do direito à vida e à saúde, os quais são previstos pela Constituição Federal e devem ser respeitados pelos planos de saúde. Por isso é tão importante que as pessoas tenham o conhecimento a respeito de quando é possível a restituição dos valores pagos em redes não credenciadas, sobretudo quando se trata de pessoas com transtorno do espectro autista. 

O que é uma rede credenciada?

Uma rede credenciada é um conjunto de hospitais, clínicas, laboratórios e profissionais de saúde que mantêm contratos com os planos de saúde para oferecer serviços médicos aos beneficiários. Esses prestadores de serviços são escolhidos pelo plano de saúde, e a utilização desses serviços pela rede credenciada geralmente resulta em cobertura integral ou parcial dos custos.

Dessa forma, quando o consumidor escolhe fazer alguma consulta ou tratamento, é mais comum que escolham unidades componentes da rede credenciada, pois a cobertura garante, a depender do contrato, o ressarcimento de eventuais despesas. 

Mas o que fazer quando o tratamento necessário apenas é fornecido por empresa não credenciada? 

Reembolso em rede não credenciada: é possível? 

O reembolso de despesas com serviços médicos fora da rede credenciada ocorre em situações específicas, como estabelecido pela jurisprudência e regulamentação da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). No Brasil, alguns tribunais já vêm aceitando essa possibilidade. 

O Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro, no julgamento do Agravo de Instrumento 202300290708), as principais hipóteses que justificam o reembolso incluem:

1. 1. Violação de Contrato: Se o plano de saúde não cumprir o contrato, como não oferecer o tratamento necessário dentro da rede credenciada, o beneficiário pode ter direito ao reembolso integral das despesas realizadas fora da rede.
   2. Ordem Judicial: Quando um juiz determina que o plano de saúde deve cobrir o tratamento fora da rede credenciada, o reembolso é garantido.
   3. Normas da ANS: A ANS estabelece regras específicas que podem obrigar o plano de saúde a reembolsar os beneficiários em determinadas situações. Essas normas são particularmente relevantes quando o tratamento necessário não está disponível na rede credenciada.

Já no Tribunal de Justiça do Ceará, no julgamento da apelação 0212078-31.2022.8.06.0001, entendeu-se que a necessidade de tratamento multidisciplinar de forma urgente, que implicava em claro risco à saúde, seria possível o uso de rede não credenciada, com posterior reembolso do plano de saúde. Importante esclarecer que nesse julgado em específico, considerou-se que a rede credenciada não possuía meios de fornecer nenhum tratamento semelhante,  que foi determinante para que o segurado fosse para um local não credenciado. 

Vale ressaltar que reembolso integral geralmente é uma exceção e depende da análise detalhada de cada caso.

Neste ponto, destaca-se a possibilidade de não haver vaga ou tratamento adequado nas redes credenciadas. Tratam-se de situações delicadas. No entanto, conforme a jurisprudência dominante, o paciente pode ter direito ao reembolso se conseguir comprovar que não havia outra opção viável e que a situação exigia atendimento imediato e de urgência. 

E quando o plano indica uma rede credenciada, mas a terapia não é adequada?

Quando o plano de saúde oferece uma rede credenciada, mas o tratamento disponível não é adequado para as necessidades do paciente, o direito ao reembolso torna-se menos claro e deve ser avaliado caso a caso.

A jurisprudência tem casos que reconhecem esse direito, mas, em muitos, é necessário provar que a inadequação do tratamento oferecido é substancial e que não há alternativas dentro da rede credenciada.

O direito ao reembolso existe

O reembolso de despesas com terapias e tratamentos realizados fora da rede credenciada é um tema complexo que envolve a análise cuidadosa de cada situação específica. Desde a falta de vagas em clínicas até a inadequação dos tratamentos oferecidos, diversas situações podem justificar o reembolso, mas sempre dentro de critérios estabelecidos pela legislação, normas da ANS e decisões judiciais.

Por isso, é importante que cada caso seja analisado com cuidado, a fim de que os direitos dos segurados sejam garantidos. 

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Passageiros que enfrentaram um atraso de dois dias em seu voo serão indenizados em R$ 20 mil.

A decisão foi proferida pelo juiz de Direito Sergio Serrano Nunes Filho, da 11ª vara Cível de São Paulo/SP, que responsabilizou a companhia aérea pelos transtornos causados.

Detalhes do Caso

Dois consumidores compraram passagens aéreas de Miami/EUA, para São Paulo/SP. No dia do voo, foram informados do atraso.

Após o embarque, tiveram que retornar à área de embarqueporque o copiloto havia excedido suas horas de trabalho.. O voo acabou sendo cancelado.

Falta de Assistência da Companhia Aérea

Os passageiros relataram que a empresa não ofereceu acomodação para pernoitar no aeroporto, resultando em mais de 36 horas de atraso devido ao cancelamento de dois voos consecutivos.

Eles então entraram com uma ação judicial pedindo indenização por danos morais.

Análise do Juiz

Ao avaliar o caso, o juiz rejeitou o argumento da empresa de que o atraso foi devido a caso fortuito ou força maior.

Ele destacou que a companhia tem amplo conhecimento dos imprevistos técnicos, climáticos e de escala de tripulação que podem afetar suas operações e deve arcar com os riscos de sua atividade, não repassando-os aos consumidores.

Conclusão e Indenização

O magistrado concluiu que houve um atraso significativo de dois dias na chegada ao destino, causando desgaste emocional e físico aos passageiros.

Portanto, determinou que a companhia aérea pague uma indenização de R$ 10 mil por danos morais a cada um dos autores.

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O juiz de Direito Rafael Vieira Patara, da 3ª vara Cível de Itanhaém/SP, ordenou a reativação imediata do plano de saúde de uma criança autista, que havia sido cancelado unilateralmente pela operadora Amil.

A decisão deu 24 horas para que a medida seja cumprida pela operadora, sob pena de multa diária de R$ 500, limitada a R$ 20 mil.

Ação judicial e tutela de urgência

A menor, representada por sua mãe, ingressou com ação após ser notificada sobre o cancelamento do plano de saúde.

A ação, com pedido de tutela de urgência, argumenta a necessidade contínua do serviço devido ao transtorno do espectro autista da criança, que está prestes a passar por um procedimento cirúrgico e necessita de tratamento regular em uma clínica especializada.

Fundamentação da decisão

Após a manifestação do Ministério Público, o magistrado reconheceu a presença dos elementos de probabilidade do direito invocado e de risco de dano ou prejuízo ao resultado útil do processo, caso a criança tivesse que aguardar até o julgamento final da ação.

Implicações da decisão

A liminar concedida obriga a Amil a reativar o plano de saúde imediatamente, garantindo a cobertura integral do tratamento e dos demais atos necessários para a manutenção da saúde da criança.

O não cumprimento da ordem resultará em uma multa diária de R$ 500, limitada a R$ 20 mil.

Trecho da decisão judicial

“Assim, em consonância com o parecer ministerial, pela existência de elementos que evidenciam a probabilidade do direito invocado e o perigo de dano/risco ao resultado útil do processo, com o aguardo de seu julgamento final, a propiciar o deferimento o pedido, obrigando as requeridas a manterem o plano de saúde contratado, garantindo-se cobertura integral do tratamento a que realiza e os demais necessários a manutenção de sua saúde, sob pena de multa diária de R$ 500,00, limitada a R$ 20.000,00. Prazo de 24 horas para cumprimento da medida, sob as penas da lei, a serem contados a partir da comprovação formal de recebimento da presente intimação.”

Direito à saúde e proteção

Esta decisão confirma a importância do acesso contínuo a cuidados médicos essenciais para pessoas com necessidades especiais, reforçando os direitos do consumidor e a responsabilidade das operadoras de saúde em manter a cobertura contratual.

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Apple é condenada a pagar indenização por danos morais por vender Iphone sem carregador: entenda o caso e como isso pode beneficiar você consumidor. 

Escute este artigo!

A cada ano (ou menos), a Apple lança um novo produto no mercado. O iPhone da Apple é um dos ícones mais clássicos da tecnologia desenvolvida pela marca e o lançamento de novos modelos costuma ser marcado por grande euforia pelos consumidores. 

Segundo a Isto é Dinheiro, já foram vendidas mais de 2,32 mil milhões de unidades do iPhone. Em resumo, o modelo de smartphone é um sucesso! 

Os valores dos modelos podem ultrapassar R$ 8.000,00.

Venda de Celulares sem Carregadores: a Resposta do Poder Público.

Há três anos, no lançamento do iPhone 12, a empresa anunciou que a nova geração de celulares, junto com o iPhone 11, iPhone XR, iPhone SE, Apple Watch SE e Apple Watch Series, não acompanharia carregador e fone na caixa, sendo necessário comprá-los separadamente. 

A empresa justifica que a medida foi tomada para reduzir as emissões de carbono. 

Ocorre que, a decisão causou burburinho nas redes sociais e revolta nos consumidores! Afinal de contas, sem carregador era impossível utilizar o aparelho (isso sem contar que os produtos comercializados pela empresa já possuem um valor elevado). 

No ententanto, recentemente o Ministério da Justiça determinou que a Apple é obrigada a vender qualquer modelo de iPhone com o carregador de bateria incluso na embalagem do produto, sob pena de multa de R$ 12 milhões.

Mesmo antes disso, o Procon São Paulo multou a Apple em R$ 10,5 milhões por prática abusiva ao vender iPhones sem o carregador de energia em março de 2021. Em janeiro desse ano, o Procon Fortaleza, por sua vez, multou a Apple em R$ 10.372.500,00 pela venda de aparelho celular sem carregador.

Por Que a Apple não Pode Vender Celulares sem Carregadores?

Os produtos produzidos pela Apple possuem um design único. Ou seja, para carregar um iPhone é necessário um cabo especial vendido apenas pela empresa – não é possível a utilização de uma entrada USB qualquer no carregador.

Em linhas gerais: para utilizar um iPhone, é necessária a compra de um carregador produzido e comercializado pela própria Apple. Outro ponto importante é que, a menos que a pessoa já possua um carregador Apple, o consumidor precisará de um para utilizar o celular, já que o carregador é um item indispensável para o funcionamento do smartphone.

Afinal de contas, por mais tecnológico que o produto seja, ainda não possui capacidade de funcionar com energia solar… 

Essa conduta da Apple, portanto, obriga o consumidor a adquirir outro produto para fazer uso do primeiro adquirido. 

Essa prática tem um nome: venda casada. E é expressamente proibida pelo Código de Defesa do Consumidor. 

O art. 39 do CDC dispõe que “ É vedado ao fornecedor de produtos ou serviços, dentre outras práticas abusivas: I – condicionar o fornecimento de produto ou de serviço ao fornecimento de outro produto ou serviço, bem como, sem justa causa, a limites quantitativos (…).

Importante pontuar que, mesmo sendo uma multinacional norte-americana, para operar no Brasil, a Apple tem que se submeter às normas vigentes no país. Assim, ainda que a empresa possa continuar vendendo os celulares sem carregador em outros países (a depender das leis de cada um), no Brasil, a prática é vedada. 

Assim, na venda de um celular sem carregador, a Apple obriga o consumidor a comprar o produto da loja para garantir o funcionamento do primeiro. Um caso clássico de venda casada, uma prática abusiva contra o consumidor. 

Indenização por Danos Morais pela Venda de iPhone sem Carregador

Diante dessa prática abusiva, alguns consumidores entraram na Justiça para fazer valer seus direitos.

Em decisão inédita, o juiz do 6º Juizado Especial Cível de Goiânia (GO) determinou que a Apple pague uma indenização a uma consumidora, no valor de R$ 5 mil por danos morais pela venda de um iPhone sem o carregador.

O juiz entendeu que a prática realizada pela empresa (venda de celular sem carregador) caracteriza venda casada. Isso porque, como explicamos acima, caso não tenha um outro carregador com a entrada específica para o iPhone (USB-C), já que não é possível a utilização de uma entrada USB qualquer, o consumidor será obrigado a comprar um carregador. 

Nesse sentido, o juiz entendeu que “quanto ao adaptador do carregador, entretanto, restou incontroverso nos autos que o referido bico carregador do aparelho celular tem design diferenciado, qual seja USB-C, de forma que não é possível a utilização de uma entrada de USB qualquer”. 

Diante da prática de uma conduta ILEGAL e ABUSIVA, a empresa foi condenada a pagar uma indenização por danos morais à consumidora no valor de R$ 5.000,00. 

Posso Receber Indenização por Dano Moral pela Compra de um iPhone sem Carregador?

Como dito, a prática da Apple de vender iPhones sem os carregadores é uma prática lesiva e abusiva ao consumidor. 

Diante de uma prática vedada pelo Código de Defesa do Consumidor, o consumidor prejudicado tem direito de ser indenizado!

O consumidor poderá ser indenizado de duas formas, cumulativamente:

1 – Indenização por Dano Material: ele poderá optar por receber o carregador ou a reparação financeira do valor do produto.

2- Indenização por Dano Moral: o consumidor poderá ser indenizado por ter experienciado esta prática abusiva, e pelos transtornos sofridos.

A condenação por danos morais, e o valor da indenização,  irá variar de acordo com o caso e com o Tribunal de cada estado.

Para ajuizar uma ação contra a Apple e pleitear uma indenização por dano material e moral em caso como esses, procure um advogado especializado. 

A Grassi Mendes Advogados é um escritório 100% online, com anos de experiência em Defesa do Consumidor, com um atendimento humanizado ágil e comprometido com o cliente.

Para saber mais sobre a Grassi preencha seus dados no formulário abaixo para falar com um advogado.

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Você sabia que mais da metade dos brasileiros estava com sobrepeso no ano de 2021?

Escute este artigo!

Conforme dados do Ministério da Saúde, seis em cada dez pessoas enfrentavam dificuldade envolvendo o seu peso (57,25% da população). Infelizmente, oito em cada dez pessoas atingidas pelo sobrepeso e obesidade sofrem de doenças crônicas ligadas a essa condição, como diabetes e hipertensão.

Nesse cenário, o tradicional conselho médico de optar por uma vida mais saudável e menos sedentária tornou-se insuficiente no tratamento de algumas pessoas.

Por essa razão, a cirurgia bariátrica, procedimento indicado para o tratamento de casos de obesidade grave, se popularizou no Brasil. Nos últimos cinco anos, 252.929 cirurgias bariátricas foram realizadas por planos de saúde, segundo dados da Agência Nacional de Saúde (ANS).

Dessa forma, muitos brasileiros, beneficiários de plano de saúde particular, procuram a liberação da cirurgia bariátrica por meio do plano de saúde.

Para adiantar a sua leitura, o plano de saúde deve cobrir a Cirurgia Bariátrica, a Cirurgia Plástica Reparadora e o Acompanhamento Multidisciplinar Pós-Cirúrgico.

Se você está com dúvida quanto a liberação, ou recebeu uma negativa, continue a leitura para ficar por dentro dos seus direitos.

Primeiramente, o que é cirurgia bariátrica e para quem é indicada?

A cirurgia bariátrica é um procedimento cirúrgico de redução do estômago, indicado para pacientes que sofrem de obesidade grave.

Ou seja, pessoas com Índice de Massa Corporal (IMC) igual ou acima de 40, ou pessoas com IMC acima de 35 e que sofram de doenças associadas, como diabetes, colesterol alto e hipertensão, de acordo com o que dispõe a Resolução 2.131/2015 do Conselho Federal de Medicina.

Quais os requisitos necessários para fazer a cirurgia bariátrica?

Conforme regulamentado pelo Conselho Federal de Medicina (Anexo II da Diretriz de Utilização nº 27), os requisitos necessários para realização do procedimento são:

• • Ser maior de 18 anos;
  • Adolescentes com 16 anos completos e menores de 18 anos poderão ser operados desde que respeitadas as precauções especiais, além da concordância dos pais ou responsáveis legais;
  • Para pessoas acima de 65 anos, o procedimento poderá ser realizado mediante algumas condições, com avaliação criteriosa e se demonstrada alta necessidade;
  • Ter IMC igual ou acima de 40kg/m² com ou sem comorbidades ou ter IMC acima de 35kg/m² nos casos de pacientes com comorbidades;
  • Manutenção do quadro de obesidade grave nos últimos dois anos, apesar da realização de outros métodos clínicos insatisfatórios;
  • Não ter feito uso de drogas ilícitas e álcool;
  • Ausência de diagnóstico de quadros psicóticos, demências graves ou moderadas.

Entende-se necessária a compreensão do paciente dos riscos da cirurgia, bem como da mudança de hábitos e estilo de vida que o acompanhará por toda a vida.

Cumpri os requisitos, como saber se meu plano cobre?

Diante do cumprimento dos requisitos para a cirurgia bariátrica, e tendo uma indicação médica, o seu plano de saúde é obrigado a cobrir a cirurgia bariátrica!

Isso porque, a cirurgia consta no rol mínimo da Agência Nacional de Saúde, responsável por elencar os procedimentos de cobertura obrigatória por TODOS os planos de saúde.

Ou seja, basta ter indicação médica e cumprir os requisitos da cirurgia bariátrica para o plano ser obrigado a cobrir esse procedimento!

Quanto custa uma cirurgia bariátrica?

Em regra, o procedimento pode custar entre R$ 20.000,00 a R$ 40.000,00, se realizado de forma particular.

No entanto, se realizado por beneficiário de plano de saúde em rede credenciada, NÃO haverá custo com a cirurgia bariátrica e tratamento pós-cirúrgico.

Isso porque, conforme esclarecido, o procedimento é de cobertura obrigatória e integral pelos planos de saúde, os quais são obrigados a fornecer o atendimento no caso de recomendação médica e atendimentos dos requisitos.

Quanto tempo a UNIMED demora para liberar o procedimento?

Após a apresentação dos laudos médicos e documentos que comprovam o preenchimento dos requisitos, a aprovação do plano para realização da cirurgia pode levar até 30 dias úteis.

Qual a carência do plano de saúde para cirurgia?

Em regra, é necessário o cumprimento de uma carência de 180 dias para internações clínicas e cirúrgicas. Mas podem existir contratos com períodos de carência diferentes.

Para entender mais como funciona o período de carência, confira o artigo Carência do plano de saúde: Entenda de uma vez por todas!

Portanto, o procedimento será coberto integralmente pelo plano de saúde somente se solicitado após o cumprimento regular do período de carência que consta em seu contrato.

No entanto, isso não se aplica nos casos de urgência e emergência, conforme definido pela lei dos planos e seguros privados de assistência à saúde (Lei n. 9.656/98), bem como de entendimento jurisprudencial do Superior Tribunal de Justiça (STJ).

Quem faz bariátrica pelo convênio tem direito à cirurgia plástica?

Geralmente, em razão da alta perda de peso em um curto espaço de tempo, os pacientes precisam realizar um procedimento para remoção do excedente de pele.

Essa cirurgia é chamada de cirurgia plástica reparadora.

Esse procedimento possui caráter reparador ou funcional, e é indicado pelo médico assistente após a cirurgia bariátrica, visto ser parte do tratamento da obesidade. Também está diretamente relacionado com a dignidade humana dos pacientes, afetando diretamente seu cotidiano, sua percepção e relação com o corpo.

Embora a cirurgia reparadora (dermolipectomia) não conste no rol da ANS, ela deve ser realizada pelo plano de saúde com cobertura integral e obrigatória, desde que haja indicação médica, este foi o entendimento firmado pelo STJ, após julgamento do Tema 1069.

Para entender mais como funciona o Rol da ANS e o que é de cobertura obrigatória, acesse o artigo Rol Taxativo da ANS: saiba o que é e como pode te afetar.

Por essa razão, a cirurgia reparadora após a cirurgia bariátrica não pode ser negada pelo plano de saúde!

O que fazer quando o plano de saúde não autoriza a cirurgia bariátrica?

Diante da negativa de cirurgia bariátrica pelo plano de saúde, é possível ir atrás do seu direito de forma extrajudicial, por meio de uma reclamação na operadora do plano de saúde e na ANS, ou de forma judicial, com o ingresso de uma ação judicial.

1. Apresentação de reclamação administrativa

É possível apresentar uma reclamação na operadora do plano de saúde e solicitar uma revisão da decisão que negou o procedimento. Neste caso, você deve apresentar o laudo médico com a indicação da cirurgia e os documentos que comprovem o cumprimento dos requisitos da ANS.

Também poderá entrar em contato com a própria ANS, informando a recusa do plano em realizar o procedimento.

Já que a cirurgia bariátrica e a cirurgia reparadora constam no rol da ANS como de cobertura obrigatória, é possível apresentar reclamação na própria ANS, informando a recusa do plano em realizar o procedimento.

A reclamação deve ser apresentada no site https://www.gov.br/ans/pt-br/canais_atendimento/canais-de-atendimento-ao-consumidor. A ANS receberá sua reclamação e fará a intermediação do conflito.

Importante frisar que as operadoras têm um prazo de 10 dias úteis para apresentar uma resposta, informando se realizarão ou não o procedimento cirúrgico solicitado.

2. Ajuizamento de ação na justiça

Uma outra opção é o ajuizamento de ação na Justiça para requerer a realização da cirurgia bariátrica e da cirurgia reparadora.

Para isso, é necessária a apresentação dos seguintes documentos:

• • Documentos pessoais do paciente;
  • Recusa do plano de saúde por escrito;
  • Laudo médico que oriente a realização do procedimento e os riscos de sua não realização;
  • Documentos que comprovem o preenchimento dos requisitos necessários;

Mas calma, não será necessário aguardar todo o decorrer do processo para realizar o procedimento.

Em caso de urgência, é possível solicitar a realização do procedimento antes do término do processo (em caráter liminar). Nesse caso, é preciso apresentar todos os documentos acima, bem como as razões que sustentam a urgência na realização imediata.

Caso a liminar seja concedida, o procedimento judicial seguirá seu curso normal, com apresentação de defesa, audiência (caso necessário) e afins.

Além disso, é possível garantir a realização de todo pós-operatório com o acompanhamento de equipe multidisciplinar pelo plano de saúde, ainda que o processo não tenha finalizado.

Conclusão:

Para ter direito à cirurgia bariátrica basta cumprir os requisitos de saúde, e receber uma indicação médica. Nesse caso, o plano de saúde deve cobrir integralmente esta cirurgia.

Por fim, o plano de saúde também é obrigado a cobrir o acompanhamento multidisciplinar pós cirúrgico, bem como a cirurgia plástica reparadora.

A Grassi Mendes Advogados é especializada em demandas envolvendo Direito de Saúde, sempre na defesa dos direitos dos consumidores em todo o Brasil.

Para ficar por dentro dos seus direitos, inscreva-se em nossa Newsletter e nos acompanhe nas redes sociais!

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Infelizmente, além de tudo o que um paciente oncológico se vê obrigado a encarar, muitas vezes, o plano de saúde também acaba lhe trazendo muitas dificuldades e incertezas.

Escute este artigo!

Após um diagnóstico positivo para a doença, muitos questionamentos podem surgir, mas diante de tantas inseguranças, o que uma pessoa menos precisa é ficar preocupada com o seu plano de saúde (e se poderá realizar todos os tratamentos que precisa).

Por essa razão, preparamos um artigo contendo os direitos do paciente oncológico. Confira abaixo um resumo do que você encontrará neste artigo:

• • Quais os direitos de um paciente com câncer?

• • • Os procedimentos fora do Rol da ANS são cobertos? 

• • • O plano deve cobrir cirurgia plástica de reconstrução mamária?

• • O plano não pode negar exames solicitados pelo médico?

• • É possível contratar plano de saúde já sendo paciente oncológico?

• • O plano é obrigado a fornecer medicamentos off label e de home care?

Para entender mais sobre esses direitos, basta seguir a leitura.

Quais os direitos de um paciente com câncer? 

Em primeiro lugar, a doença (CID 10 – C76) consta no rol da Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde.  

Assim, as operadoras de plano de saúde não podem negar cobertura de nenhum tratamento voltado à doença, conforme determinado pelo art. 10 da Lei nº 9.656/98 (popularmente conhecida como Lei dos Planos de Saúde). 

Desse modo, a regra é que todo paciente com câncer tem direito de receber o tratamento receitado pelo médico responsável. 

Importante ressaltar que este direito prevalece mesmo para os tratamentos não previstos no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Isso porque, o rol determina apenas o mínimo de procedimentos que o plano deve cobrir. 

Portanto, é abusiva a negativa de cobertura de tratamento de plano de saúde com base nesse argumento.

Para entender mais sobre como funciona um tratamento fora do rol da ANS, confira nosso artigo “Rol Taxativo da ANS: saiba o que é e como pode te afetar”. 

Além disso, é direito da mulher, paciente oncológica, realizar a cirurgia plástica de reconstrução mamária. Inclusive, tal cirurgia está incluída no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. 

Importante pontuar que a prótese também deve ser coberta pelo plano de saúde, uma vez que a cirurgia não tem propósito meramente estético. 

Diante da negativa de qualquer procedimento clínico ou cirúrgico receitado pelo médico responsável, deve-se acionar imediatamente a ANS ou ingressar com ação judicial, conforme explicaremos ao final. 

O plano de saúde pode negar exame pedido pelo médico? E se for exame genético? 

Diante de uma prescrição médica, o plano de saúde NÃO pode se negar a realizar o exame receitado pelo médico, mesmo que seja o exame genético. 

Isso porque a Lei nº 9.656/98, responsável por regulamentar os contratos de plano de saúde, determina que todos os tratamentos de doenças listadas no CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde) são de cobertura obrigatória e integral pela operadora de plano de saúde.  

Ou seja, se o paciente possui alguma doença reconhecida pelo CID, qualquer tratamento indicado pelo profissional de saúde é de cobertura obrigatória pelo plano. 

É importante pontuar que essa Lei também determina a cobertura de exames complementares para controle da evolução da doença ou avaliação diagnóstica. 

Assim, a negativa da operadora de plano de saúde de cobertura de exame prescrito pelo médico competente é considerada prática abusiva! 

Inclusive, o Tribunal de Justiça de São Paulo, na Súmula 96, decidiu que “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”. 

Diante da negativa do plano de saúde para realização do procedimento, o paciente pode ingressar na Justiça para obter a realização do exame.

É possível contratar plano de saúde já tendo câncer? 

Sim. No entanto, é preciso informar essa situação no momento da contratação.

Se o beneficiário sabia de sua condição e não informou no momento da contratação do plano, isso pode ser caracterizado como fraude, e o beneficiário poderá responder a um processo administrativo. 

No caso de doença preexistente, a cobertura será parcial e temporária. 

Ou seja, o paciente com câncer que adere a um plano de saúde receberá cobertura apenas para procedimentos menos complexos. 

Nesses casos, as operadoras de plano de saúde não são obrigadas a arcar com cirurgias, exames mais elaborados e leitos de UTI. 

No entanto, quaisquer desses procedimentos podem ser realizados no caso de urgência ou emergência.

Nos casos de urgência (isto é, sem risco de morte ou lesão irreparável), a carência será de 24 horas e o atendimento fica limitado a pronto-socorro nas primeiras 12 horas.

Importante ressaltar que o prazo máximo legal da Cobertura Parcial Temporária é de 24 meses. 

Ou seja, após esse período de 24 meses o beneficiário terá direito de tratar da doença com a cobertura integral do plano de saúde.

Como funciona a carência para quem tem câncer? 

A carência trata-se de um período mínimo estabelecido em contrato para fazer uso de determinados procedimentos. 

Para consultas médicas, por exemplo, é comum o prazo de contribuição mínima (carência) ser de 30 dias.

A legislação estabelece o tempo máximo de carência que os planos de saúde podem praticar. São eles:

• • urgência e emergência – 24 horas; 

• • parto a termo – 300 dias; 

• • demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) – 180 dias.

Mas atenção: Para pacientes que desenvolvem a doença no decorrer do contrato de plano de saúde, os Tribunais entendem que não há carência a ser cumprida! 

No caso de a doença já existir antes da contratação do plano, aplica-se o prazo de carência de até 24 meses, conforme explicado no tópico anterior.

Para entender mais sobre carência nos planos de saúde, confira o artigo completo “Carência do plano de saúde: Entenda de uma vez por todas!”

Negativa de Medicamento Off Label e Home Care:

É muito comum que, em se tratando de paciente oncológico, os médicos prescrevam determinado medicamento para finalidade não prevista na bula, o que é chamado de uso off label.

No entanto, o uso de medicamentos de alto custo para doenças não determinadas pela bula é geralmente negado pelo plano de saúde.

Da mesma forma, os planos de saúde também tendem a negar o fornecimento de medicamentos de alto custo para o uso domiciliar.

Ocorre que, em ambos os casos, essas negativas de fornecimento de medicamento para paciente oncológico são abusivas e podem ser revertidas judicialmente.

Para entender mais sobre como funciona o fornecimento de medicamento pelo plano de saúde, confira na íntegra o nosso artigo “Medicamento: O plano de saúde é obrigado a fornecer? Saiba quando”. 

Negativa por doença pré-existente:

Vamos revisitar os seus direitos:

1. O plano de saúde não pode se negar a realizar a contratação do plano por doença preexistente.

2. Após o prazo de carência de 24 meses, o plano deve ofertar a cobertura integral.

3. A recusa pelo plano em contratar com o portador de câncer pode configurar discriminação.

Nesses casos, o beneficiário pode requerer judicialmente indenização por danos morais pela discriminação experienciada. 

E se o plano de saúde se negar a fornecer meus direitos como paciente oncológico? 

Diante da negativa do plano de efetivar quaisquer dos direitos do paciente oncológico, o beneficiário pode adotar as seguintes medidas: 

1. Registrar Reclamação na ANS

Nesse caso, o beneficiário deve registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. 

A ANS receberá sua reclamação e fará a intermediação do conflito. 

Em regra, as operadoras têm um prazo de 10 dias úteis para responder sobre a sua solicitação. 

2. Ajuizar Ação Judicial

É possível, ainda, ingressar com ação judicial para garantir a efetivação de algum direito violado pelo plano de saúde, seja para obrigar a realização de procedimento ou tratamento de cobertura negada, seja para obter ressarcimento dos gastos com procedimentos realizados de forma particular pela negativa do plano.

Importante ressaltar, ainda, que é possível realizar pedido de tutela de urgência (liminar), a fim de garantir a realização do procedimento ou exame imediatamente, sem ter que aguardar o término do processo. 

Nesse caso, é preciso comprovar a urgência do procedimento, bem como o direito do beneficiário (o que pode ser feito por meio da apresentação de laudos médicos com CID da doença, determinando a necessidade do exame ou cirurgia). 

Em todos os casos, é possível também realizar pedido de indenização pelos danos morais e materiais experienciados pelo beneficiário na violação dos seus direitos como paciente oncológico. 

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A Grassi Mendes Advogados é especializada em demandas de saúde, sempre na defesa dos direitos dos consumidores em todo o Brasil. 

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Nas últimas duas décadas, o número de diagnósticos de autismo em crianças passou de um caso a cada 150 para um a cada 36 crianças, segundo dados coletados pelo órgão de saúde Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 

Escute este artigo!

O acesso da população aos serviços de diagnóstico, a formação de profissionais especializados para detectar o transtorno, bem como a conscientização de pais, professores e pediatras são algumas das hipóteses elencadas pelos cientistas da pesquisa para justificar o aumento significativo de diagnósticos. 

Com o aumento dos diagnósticos, também cresce a demanda por terapias para o Transtorno do Espectro Autista. 

Confira neste guia como funciona o tratamento pelo plano de saúde, e o que fazer em caso de negativa.

Primeiramente, o que é autismo? 

O transtorno do espectro autista trata-se de um distúrbio no desenvolvimento do cérebro que afeta a capacidade de relação com outras pessoas e com o ambiente. 

Assim, pessoas dentro do espectro podem apresentar dificuldade na comunicação social ou na interação verbal (e não verbal), bem como na construção de reciprocidade socioemocional. 

Em geral, pode-se observar atraso na fala, seletividade alimentar, gestos repetitivos e dificuldade de lidar com mudanças de rotina. No entanto, é importante destacar que a intensidade de tais dificuldades pode variar conforme o caso. 

Em razão da multiplicidade de desdobramentos, todos os transtornos que fazem parte do espectro autista, tais como o autismo infantil e Síndrome de Asperger foram reunidos em um único diagnóstico: Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), na CID-11 pelo código 6A02 

Assim, cada variação do espectro recebe um código (CID) próprio dentro do TEA. Vejamos: 

• • 6A02.0 – Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional;
  • 6A02.1 – Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com comprometimento leve ou ausente da linguagem funcional;
  • 6A02.2 – Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada;
  • 6A02.3 – Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com linguagem funcional prejudicada;
  • 6A02.4 – Transtorno do Espectro do Autismo sem deficiência intelectual (DI) e com ausência de linguagem funcional;
  • 6A02.5 – Transtorno do Espectro do Autismo com deficiência intelectual (DI) e com ausência de linguagem funcional;
  • 6A02.Y – Outro Transtorno do Espectro do Autismo especificado;
  • 6A02.Z – Transtorno do Espectro do Autismo, não especificado.

Importante ressaltar que, independentemente do CID, a pessoa com TEA tem direito às terapias necessárias recomendadas pelo médico.

ABA: O tratamento mais comum e eficiente para o autismo:

A Análise do comportamento Aplicada (ABA), tratamento comprovado cientificamente, é o mais receitado pelos profissionais especializados no assunto. O foco é desenvolver habilidades do cotidiano para garantir maior autonomia e qualidade de vida ao paciente. 

Trata-se de um tratamento contínuo, pensado para toda a vida, com acompanhamento multidisciplinar dos seguintes profissionais:

• • Médico;
  • Fisioterapeuta;
  • Educadores físicos;
  • Psicoterapeuta;
  • Terapeuta Ocupacional;
  • Fonoaudiólogo.

Além disso, alguns tratamentos podem incluir equoterapia, musicoterapia e orientação parental. 

O foco está na socialização e integração emocional, na estimulação do tato, bem como na compreensão do ambiente e do próprio corpo de quem está no espectro.

Importante ressaltar que Lei Federal nº 12.764/2012 (conhecida popularmente como Lei do Autismo) instituiu a Política Nacional dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista. 

Dentre os direitos determinados pela referida lei, destaca-se o direito ao atendimento multiprofissional (art. 3, alínea b), bem como a informações que auxiliem no diagnóstico e tratamento. 

Assim, pode-se concluir que o tratamento ABA é um direito da pessoa autista! 

Negativa de Tratamento pelo Plano de Saúde:

Conforme explicitado, o Transtorno do Espectro do Autismo (CID-11 6A02) é uma doença listada na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde, da Organização Mundial de Saúde. 

Por essa razão, o plano de saúde não pode se negar a fornecer o tratamento indicado pelo profissional de saúde! 

Ou seja, a negativa de cobertura INTEGRAL do tratamento indicado pelo profissional de saúde ao paciente diagnosticado com TEA é abusiva! 

Isso porque o art. 10 da Lei dos Planos de Saúde (Lei nº 9.656/98), determina que o plano de saúde deve oferecer cobertura assistencial a todas as doenças listadas no Rol da ANS. 

Negativa da terapia ABA pelo plano de saúde:

Apesar da reconhecida eficácia do tratamento ABA, e de se tratar de um direito da pessoa com autismo, é comum que as operadoras de plano de saúde neguem a cobertura do tratamento de forma parcial (alegando ultrapassar o número de sessões permitidas) ou integral! 

No entanto, psicoterapias pelo método ABA estão presentes no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

E mesmo que as terapias não estejam elencadas no rol, o que deve prevalecer é a decisão do médico, desde que cumpra certos requisitos científicos. 

Isso porque, o Rol da ANS é de “taxatividade mitigada”, ou seja, não proíbe a prescrição de outras terapias pelo profissional de saúde, apenas determina o mínimo que o plano de saúde deve cobrir.

Para saber mais sobre a taxatividade do rol da ANS e quais são os requisitos que sua terapia deve cumprir, leia o Artigo Rol Taxativo da ANS e como pode te afetar. 

E quanto ao número de sessões?

O maior número de negativa de cobertura pelo plano de saúde se refere à quantidade de psicoterapia receitadas. 

Em regra, as operadoras de plano de saúde limitam um número de sessões para o tratamento, se negando a cobrir o restante prescrito pelo médico. 

No entanto, em 2022, na Resolução Normativa 539/2022, a ANS acabou com o limite de horas de cobertura dos tratamentos de fonoaudiologia, psicologia, terapia ocupacional e fisioterapia. 

Ou seja, a regra agora é que o plano deve cobrir a mesma quantidade de sessões que o médico prescrever.

“Unimed nega o tratamento integral do ABA”

Caso a Unimed – ou qualquer outra operadora de plano de saúde – se negue a fornecer o tratamento ABA de forma integral ao paciente diagnosticado com espectro autista, é possível exigir judicialmente.  

E provavelmente você tenha urgência na realização das terapias, até porque a saúde não pode esperar.

Por isso, você poderá realizar um pedido de tutela de urgência (pedido de liminar). 

Para isso, será necessário comprovar o direito do paciente, a necessidade de urgência do tratamento, bem como os perigos pelo fato de o tratamento estar pausado.  

Confira abaixo os documentos necessários: 

• • Documentos pessoais; 
  • Laudo médico atestando o diagnóstico do espectro autista com CID; 
  • Laudo médico especificando a necessidade do tratamento, bem como número de sessões semanais ou mensais necessárias com cada profissional da equipe multidisciplinar;
  • Exames médicos diversos que comprovem o quadro de saúde do beneficiário; 
  • Negativa por escrito de realização do tratamento (de forma integral ou parcial). 

Importante pontuar que a liminar não encerra o processo. Assim, mesmo depois da liminar, o processo seguirá seu curso normal.

Ou seja, numa ação judicial contra o plano de saúde, também ocorrerá a citação (intimação) do plano, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.

No entanto, fique tranquilo, pois a regra é que a liminar continue vigente durante esse tempo, o que significa que o tratamento não será interrompido.

“Tenho medo de usar demais o plano, e cancelarem meu contrato”

Recentemente, viralizaram nas grandes mídias inúmeros relatos de pessoas que tiveram o plano de saúde cancelado unilateralmente pela Unimed Nacional e outros planos de saúde.

Conforme relatos, os pacientes mais afetados foram os que possuem doenças com necessidade de tratamento contínuo, tais como autismo, câncer e outras doenças graves.

Essa rescisão é ilegal e abusiva!

Para saber o que tem acontecido com beneficiários com TEA, confira o artigo: Cancelamento unilateral de plano de saúde: entenda o que fazer diante dessa prática ILEGAL e ABUSIVA!

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É comum pensar que o plano de saúde apenas cobre a realização de exames, consultas, tratamentos e procedimentos médicos mais invasivos.

Escute este artigo!

Mas algo que poucos sabem é que o plano também é obrigado a fornecer medicamento em algumas circunstâncias.

Vamos entender mais sobre?

Como funciona a cobertura de medicamentos pelo plano?

A regra geral é que o plano de saúde forneça o medicamento apenas para situações específicas.

Ainda assim, é importante ressaltar que o plano de saúde não pode interferir na escolha que o médico irá fazer sobre o tratamento e os medicamentos prescritos.

Ou seja, se o seu médico receitou determinado remédio, e se cumprir os requisitos de fornecimento, o plano não deve interferir nessa escolha!

Assim, a operadora de saúde deve apenas cobrir o custeio, conforme determinado pelo art. 10 da Lei 9.656/88.

Quais medicamentos NÃO são custeados pelo plano?

Bom, você pode conferir que a legislação brasileira, no art. 10 da Lei 9.656/88, especifica quais são os medicamentos que não são de fornecimento obrigatório:

• Medicamentos destinados ao tratamento domiciliar (aqueles adquiridos facilmente em farmácias, como anti-inflamatórios e analgésicos, por exemplo);
• Medicamentos importados e não nacionalizados.

Ou seja, o seu bom e velho paracetamol, infelizmente, não está na lista de remédios de custeio obrigatório pelo plano de saúde.

É assim que o Superior Tribunal de Justiça (STJ)  tem decidido casos semelhantes.

No entanto, se for benéfico para você, você poderá negociar com o seu plano para incluir determinados medicamentos na sua cobertura.

Isso aumentará o valor da sua mensalidade, portanto, avalie o custo-benefício dessa negociação.

Então, quando o plano de saúde é obrigado a fornecer medicamento?

Via de regra, são quatro as situações que o plano é obrigado a fornecer os medicamentos.

Você perceberá que medicamentos de alto custo não estão incluídos nessa lista. O medicamento de alto custo se trata de uma exceção, que deverá ser analisada caso a caso. Para mais informações, confira o tópico “Quais são as exceções? E os medicamentos de alto custo?”.

Primeiro, temos o remédio para tratamento de Câncer e neoplasias, os antineoplásicos orais (e correlacionados).

Depois temos todos os remédios necessários durante a internação hospitalar. Nesse caso, quem administrará o remédio será o próprio hospital, e por isso o custeio deve ser feito pelo plano.

Também pode-se exigir do plano de saúde a medicação assistida (home care). O home care  é quando o paciente precisa de um tratamento hospitalar, mas que pode ser realizado em casa.

Por fim, todos os medicamentos que estão listados no rol da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) deverão ser fornecidos. O rol inclui remédios para diversas doenças, como esclerose múltipla, asma, psoríase, dentre outras.

Para conferir quais são os medicamentos incluídos no Rol da ANS, acesse esse link, selecione o seu tipo de cobertura, e digite o medicamento que procura.

Então, para recapitular, esses são os quatro casos em que o plano tem o DEVER de fornecer o medicamento indicado pelo profissional de saúde:

• • Remédios necessários durante a internação hospitalar;
  • Tratamento oncológico (câncer)
  • Medicação assistida (home care)
  • Medicamentos incluídos no rol da ANS

E se o medicamento não faz parte dessa lista?

Bom, nesse caso estaremos tratando de exceções à regra. A exceção deve ser analisada caso a caso.

Para conhecer algumas exceções, confira o tópico abaixo.

Quais são as exceções? E os medicamentos de alto custo?

1 – Medicamento fora do rol da ANS

As evoluções médicas ocorrem com mais rapidez que a atualização do Rol da ANS.

Nesse caso, precisamos analisar o grau de eficácia comprovada do medicamento.

Diante de uma situação de necessidade de um medicamento específico, podemos fragilizar o requisito do Rol da ANS se o medicamento tiver um alto grau de eficácia comprovada.

Um ótimo exemplo disso é o medicamento canabidiol (um dos componentes da Cannabis/maconha).

O remédio não está no rol da ANS, mas apresentou excelentes resultados no tratamento de epilepsia e outras doenças, de modo que alguns pacientes conseguiram obter o direito de receber o medicamento pelo plano na Justiça.

Assim, alguns tribunais entenderam que a ausência do procedimento no Rol não é suficiente para limitar a cobertura do plano de saúde, sobretudo quando há comprovação científica de eficácia do remédio contra determinada doença.

Nesse sentido, o Superior Tribunal de Justiça, na Súmula 102, determinou que “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.”

Em síntese: ainda que o tratamento não esteja previsto no rol da ANS, a Justiça pode determinar que o plano de saúde faça o custeio integral do medicamento prescrito pelo médico responsável

2 – Medicamento de alto custo off label

A comercialização de medicamentos no Brasil depende de registro aprovado pela Anvisa, a qual determinará em quais situações cabe o uso do remédio em questão.

No entanto, é comum os médicos prescreverem determinado medicamento para finalidade não prevista pela bula (ou seja, não determinada pela Anvisa), o que é chamado uso off label.

O uso de medicamento de alto custo para doenças não determinadas pela bula (uso off label) é comumente negado pelo plano de saúde.

Em geral, as operadoras argumentam que o uso off label se trata de um tratamento experimental, o que impediria a responsabilidade de custeio.

No entanto, esse argumento é normalmente afastado na via judicial! A regra é que os juízes determinem o fornecimento de medicamentos de alto custo off label.

Portanto, embora o tratamento off label não seja autorizado pelas operadoras de saúde, usar esse argumento para negar a cobertura ao paciente é abusivo!

Isso porque, conforme já pontuamos, a escolha do melhor tratamento deve ser realizada pelo médico responsável, e não pelo plano de saúde (ainda que se trate de um tratamento fora das indicações da bula).

3 – Medicamento de alto custo de uso domiciliar

Por fim, os planos de saúde tendem a negar o fornecimento de medicamento de alto custo para o uso domiciliar, isto é, fora do ambiente hospitalar.

No entanto, diante da comprovada necessidade do medicamento, pode-se argumentar judicialmente contra essa negativa.

O “uso domiciliar” pressupõe um medicamento fácil de obter (e claro, de pagar).

Portanto, devemos lembrar que o plano de saúde tem o dever de obedecer ao que o médico prescreveu. Nesse caso, é importante que o medicamento tenha registro na Anvisa, e, portanto, tenha sua eficácia comprovada, para facilitar a demonstração da viabilidade do pedido.

Existem muitas decisões judiciais favoráveis a este tipo de fornecimento, assim como existem decisões contrárias.

Por isso é necessária a análise de cada caso, por ser uma exceção à regra!

Confira abaixo o que você pode fazer numa situação dessas.

Não consigo receber meu medicamento de alto custo pelo plano de saúde. O que fazer?

Diante da negativa de fornecimento de determinado medicamento pelo plano de saúde (sobretudo de alto custo), você pode tomar algumas medidas, a depender do medicamento em questão:

1 – Negativa de medicamento que está no rol da ANS

Nesse caso, você pode apresentar uma reclamação junto à ANS, relatando brevemente a negativa do medicamento reconhecido pelo rol da Agência. Para mais informações sobre essa possibilidade, acesse o site:

https://www.gov.br/pt-br/servicos/receber-reclamacoes-sobre-possiveis-praticas-irregulares-de-operadoras-de-planos-privados-de-assistencia-a-saude-inclusive-administradoras-de-beneficios

2 – Negativa de medicamento fora do rol da ANS e/ou diante de casos de urgência

Diante da necessidade um medicamento fora do rol da ANS ou de um caso de extrema urgência, a reclamação pode não oferecer respostas rápidas e desejáveis no curto prazo.

Nesse cenário, é possível o ajuizamento de uma ação de obrigação de fazer com tutela de urgência, visando o fornecimento imediato do medicamento pelo plano.

Se o juiz conceder o pedido de liminar, o paciente poderá receber o medicamento durante o processo judicial, sem precisar aguardar até o julgamento do processo.

Para garantir mais chances de sucesso, você precisará comprovar o regular pagamento do plano de saúde, bem como a necessidade e recomendação desse medicamento pelo médico responsável.

E se você já pagou pelo medicamento, porque o plano de saúde negou o seu pedido de fornecimento, você também pode pedir o ressarcimento desses valores.

Se você já pagou pelo medicamento, é possível pedir o reembolso dos valores pagos na mesma ação, além de uma indenização pelos danos morais sofridos pela negativa do plano ao fornecimento do remédio (principalmente nos casos de extrema necessidade do uso de tal medicamento para controle da doença).

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O que é carência e quais são os casos que eu posso “quebrar” a carência do plano de saúde? Acesse o artigo para descobrir. 

Escute este artigo!

Imagine o seguinte cenário: você contratou um plano de saúde, após uma longa pesquisa, e agora você finalmente está coberto, e pode realizar aquela cirurgia que tanto precisa, certo?

Errado! 

Infelizmente, você precisa cumprir a carência do seu plano antes de fazer qualquer cirurgia e outros procedimentos! 

É o quê? 

Apesar de parecer injusto (afinal, você já está pagando!), a exigência de carência é legal (lícita). 

Por essa razão, é preciso que você domine esse conceito para não ser surpreendido na hora de fazer uso do seu recém-contratado plano de saúde. 

Mas, afinal, o que é carência?

Para começar, carência é um prazo que o beneficiário precisa aguardar para realizar determinados procedimentos e cuidados médicos, ou seja, utilizar integralmente os serviços e coberturas oferecidos pelo plano de saúde. 

Em linhas gerais, é o período de tempo (em horas ou dias) para que você possa ter acesso a determinados serviços médicos. 

Os prazos podem variar, conforme o procedimento desejado.

Para consultas médicas, por exemplo, é comum o prazo de contribuição mínima ser de 30 dias.

A legislação estabelece o máximo de carência que os planos de saúde podem praticar. 

• • urgência e emergência – 24 horas; 
  • parto a termo – 300 dias; 
  • demais casos (consultas, exames, internações, cirurgias) – 180 dias.

Quem define esses prazos? 

O prazo máximo para realização de cada procedimento é definido pela Lei nº 9.656/98 e regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). 

Importante ressaltar que as operadoras de plano de saúde podem determinar prazos menores em contrato (só não podem ultrapassar o teto dado pela ANS!). 

O objetivo da imposição de prazo de carência para realizar determinados procedimentos é evitar que uma pessoa contrate um plano de saúde com propósito único de realizar um atendimento específico e cancele logo em seguida, o que geraria um prejuízo para as operadoras.  

Tem exceção? Existe plano de saúde sem carência?

Sim, tem exceção! Existem algumas hipóteses em que não há carência para os beneficiários do plano de saúde: 

• • Em caso de portabilidade do plano, o período de carência que já foi cumprida pelo consumidor é aproveitado; 
  • Filhos de beneficiários titulares que serão inscritos como dependentes, no prazo de 30 dias do nascimento e adoção; 
  • Em caso de casamento, para inclusão do cônjuge em até 30 dias em planos corporativos ou coletivos por adesão;
  • Situações com risco de morte ou lesão irreparável (ou seja, casos de emergência). 

Nos casos de urgência (isto é, sem risco de morte ou lesão irreparável), a carência será de 24 horas e o atendimento fica limitado a pronto-socorro nas primeiras 12 horas. 

Após esse período, é permitida a internação clínica ou cirúrgica. 

E se minha doença for preexistente? 

Antes de tudo, é importante compreender o que é doença preexistente. 

Basicamente, trata-se de uma doença que o beneficiário (ou seu representante legal) tenha conhecimento na hora de contratação do plano. 

No caso de doenças preexistentes, a carência é de 24 meses. 

Mas calma! O beneficiário não vai ficar desassistido durante esse período de espera, ele poderá acessar uma cobertura parcial. 

Importante ressaltar que se o beneficiário omitir uma doença preexistente, ele poderá sofrer um processo administrativo. Isso porque essa omissão caracteriza fraude! 

O processo será aberto pela ANS e, caso se verifique que o beneficiário de fato tinha conhecimento da doença e não informou, poderá ser excluído do plano de saúde. 

O plano de saúde negou minha cirurgia porque não cumpri a carência. E agora?

Se a cirurgia for necessária para evitar risco de morte ou lesão irreparável, ou seja, se a cirurgia se tratar de um procedimento de urgência/emergência, o plano de saúde não pode negar uma internação ou procedimento por carência.

A negativa de procedimento clínico ou cirúrgico de urgência e emergência é ABUSIVA! 

O que eu faço para obrigar o plano a realizar o procedimento urgente?

Diante da necessidade de um procedimento urgente negado pelo plano, você poderá ingressar com uma ação judicial para realização do procedimento. 

E pode ficar tranquilo, você não precisará aguardar até o fim do processo para realizar seu procedimento (se fosse assim seria mais fácil aguardar a carência, não é mesmo?). 

O que pode ser feito é solicitar a realização do procedimento desde já, isto é, de forma liminar (já no início do processo judicial). 

Como “quebrar” a carência do plano de saúde? 

Em casos de procedimento urgente, como mencionado no tópico acima, é possível ingressar com uma ação judicial, para obrigar o plano de saúde a realizar o procedimento.

Para isso, é importante comprovar a urgência da medida, o que pode ser feito com a apresentação de documentos médicos e exames realizados para demonstrar o quanto aquele procedimento é necessário para preservar a vida/integridade física do beneficiário. 

Outro documento muito importante para se obter judicialmente o procedimento (cirúrgico, tratamento, exame, etc.) é a negativa por escrito do plano de saúde. É direito do consumidor obter a negativa por escrito, no prazo de 24 horas. Por isso, não deixe de solicitar esse documento! 

Lista de documentos necessários 

Conforme pontuado, são necessários os seguintes documentos para dar entrada no pedido de realização de procedimento clínico ou cirúrgico sem o preenchimento do tempo de carência: 

• • Documentos pessoais; 
  • Laudo médico com CID e especificação da necessidade do procedimento; 
  • Exames médicos diversos que comprovem o quadro de saúde do beneficiário; 
  • Negativa de realização do procedimento pelo plano de saúde por escrito.

Como funciona uma ação judicial contra o plano de saúde?

Na maioria dos casos, os pacientes têm urgência no procedimento. Por isso, conforme explicado no tópico acima, é necessário solicitar uma tutela de urgência (pedido de liminar).

Importante pontuar que a liminar não encerra o processo, ainda que o procedimento já tenha sido realizado. 

Assim, mesmo depois da liminar, o processo seguirá seu curso normal.

Ou seja, numa ação judicial contra o plano de saúde, também ocorrerá a citação (intimação) do plano, apresentação de defesa e demais manifestações, até que haja uma decisão definitiva.

No entanto, pode ficar tranquilo, pois a regra é que a liminar continue vigente durante esse tempo, o que significa que não só o procedimento será realizado, como também deverá ser fornecido todo amparo no pós-operatório. 

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O plano de saúde rescindiu o seu contrato? Neste artigo você descobrirá se esse cancelamento unilateral é legal, quais são os seus direitos, e qual medida tomar para ter o seu plano de volta.

Escute este artigo!

Recentemente, viralizaram nas grandes mídias e perfis de redes sociais inúmeros relatos de pessoas que tiveram o plano de saúde cancelado unilateralmente pela Unimed Nacional

Os cancelamentos ocorriam de forma impessoal, via e-mail ou aplicativo. E pior! A empresa sequer apresentou qualquer justificativa para o encerramento do contrato. 

Conforme relatos nas redes sociais, os pacientes mais afetados foram os que possuem doenças com necessidade de tratamento contínuo, tais como autismo, câncer e outras doenças graves. 

Em decorrência do cancelamento repentino, os pacientes se viam impossibilitados de continuar o tratamento, desencadeando em um retrocesso significativo do quadro de saúde e até mesmo em perigo para si e para os familiares. 

Uma reportagem da UOL contou a história de quatro pacientes autistas afetados pelo cancelamento unilateral do plano de saúde da Unimed. 

Mariana (05 anos) começou a apresentar resultados promissores de fala e expressão de sentimento e terapia, mas com o cancelamento unilateral do contrato pela Unimed, o tratamento será interrompido, o que pode gerar um retrocesso da fala e interação da criança. 

Michel (35 anos), por sua vez, fica agressivo sem acompanhamento médico e terapia, colocando a si mesmo e sua família em grave perigo. 

Tito (04 anos) realizava 40 horas de terapia por semana: fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiólogo, psicopedagoga, psicologia comportamental e psicomotricidade. 

A irmã, Mariana (12 anos) também realizava o mesmo tratamento, em virtude da sua dificuldade de aprendizado com transtorno de ansiedade generalizada.

A ausência de tratamento dos irmãos por um mês pode equivaler até a um ano de regresso. 

Além do cancelamento injustificado e a presença de doenças com necessidade de tratamento contínuo, essas pessoas têm mais um ponto em comum: pagamento do plano em dia (mesmo com os altos reajustes!). 

Mas será que mesmo com o pagamento das prestações do plano em dia, a Unimed pode cancelar unilateralmente o contrato?

Afinal, o cancelamento unilateral do plano de saúde é legal?   

Primeiro precisamos diferenciar os tipos de plano de saúde.

Em regra, existem três formas de contratação de plano de saúde:

• • Plano individual ou familiar

• • Empresarial ou coletivo empresarial 

• • Coletivos por adesão. 

No decorrer deste artigo, focaremos especificamente no Plano Individual ou Familiar!

Plano individual ou familiar

Essa modalidade de contratação de plano de saúde ocorre por livre adesão.

Isso significa que o consumidor possui mais liberdade na contratação da cobertura, seja de forma individual ou extensiva aos demais membros do núcleo familiar. 

Plano empresarial ou coletivo empresarial 

Essa modalidade de contratação pressupõe uma relação de emprego ou de funcionário público.

Por meio da contratação de um plano empresarial, o empregado/funcionário torna-se beneficiário de um plano de saúde contratado pela empresa/órgão público no qual atua. 

Planos coletivos por adesão 

Por fim, essa modalidade de contratação corresponde aos planos de saúde contratados por associação profissional ou sindicato para os profissionais vinculados. 

As regras de carência e cobertura se assemelham às do plano empresarial. 

Como funciona a seleção de risco do plano de saúde?

Para início de conversa, as operadoras de plano de saúde, apesar de serem empresas privadas, não vendem algo supérfluo, um produto qualquer e de fácil substituição. 

Pelo contrário, estamos diante da comercialização do acesso à saúde, um direito social que é garantido a todos pela Constituição. 

Em razão disso, as empresas desse ramo não podem atuar como se vendessem biscoito. 

É importante entender isso, porque o argumento da Unimed e outras empresas do segmento está ancorado na máxima de liberdade econômica e, sobretudo, no fato de que são empresas privadas. 

Nesse sentido, a Unimed e a FenaSaúde (Federação Nacional de Saúde Suplementar) se manifestaram alegando que:

“A rescisão unilateral de contratos coletivos é uma possibilidade prevista em contrato e nas regras definidas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)“. 

No entanto, não é bem assim! 

A exclusão de um beneficiário por sua condição de saúde ou idade é discriminatória (desde que os pagamentos estejam em dia, é claro). 

Simplificando: o plano não pode te excluir devido a sua idade ou sua saúde.

Isso está previsto no artigo 14 da Lei nº 9.656/98 (conhecida como a Lei dos Planos de Saúde), “em razão da idade do consumidor, ou da condição de pessoa portadora de deficiência, ninguém pode ser impedido de participar de planos privados de assistência à saúde”. 

Além disso, para confirmar a proibição do que os planos chamam de “seleção de risco”, a ANS editou a Súmula Normativa nº 27. Isso porque, antes, a vedação estava restrita aos contratos individuais. 

Agora, com essa Súmula, os planos de saúde estão proibidos de fazerem essa discriminação tanto nos contratos individuais, familiares e coletivos!

Confira abaixo o texto da Súmula nº 27 da ANS: 

“É vedada a prática de seleção de riscos pelas operadoras de plano de saúde na contratação de qualquer modalidade de plano privado de assistência à saúde. Nas contratações de planos coletivo empresarial ou coletivo por adesão, a vedação se aplica tanto à totalidade do grupo quanto a um ou alguns de seus membros. A vedação se aplica à contratação e exclusão de beneficiários.”

Logo, a prática de cancelamento unilateral do plano de saúde é ILEGAL e ABUSIVA! 

Então, não posso ter meu plano cancelado em NENHUMA hipótese? 

Calma, não é bem assim. 

No geral, existem duas situações em que o plano pode cancelar o seu contrato, conforme o art. 13, II da Lei 9.656/98. São elas:

1. Fraude
2. Falta de pagamento da mensalidade por mais de 60 dias.

E existe ainda uma exceção: se você estiver internado a operadora não pode realizar o cancelamento em nenhuma hipótese! 

Em suma, as operadoras só podem cancelar o plano do consumidor em caso de fraude e de inadimplência por mais de 60 dias nos últimos 12 meses (de forma consecutiva ou não). 

Não se enquadra em nenhuma dessas hipóteses? 

O próximo passo é verificar se o seu plano é individual ou coletivo.

Qual a diferença entre o cancelamento de plano de saúde individual/familiar e coletivo empresarial ou por adesão?

A diferença é que no plano de saúde particular/familiar é vedada a rescisão unilateral.

Ou seja, o seu plano só pode cancelar o seu contrato nas duas hipóteses mencionadas anteriormente (fraude ou inadimplência).

Mas, nos contratos coletivos, é possível a rescisão unilateral e imotivada, desde que:

• • Seja realizada após a vigência do período de 12 meses, e;
  • Mediante prévia notificação da outra parte com antecedência mínima de 60 dias.

Essa possibilidade é autorizada pelo art. 17, caput e parágrafo único, da Resolução Normativa nº 195/2009 da ANS. 

Mas existe uma exceção!

O Supremo Tribunal Federal determinou que os contratos de planos de saúde empresarial com menos de 30 beneficiários são híbridos, isto é, possuem características de planos de saúde familiar e coletivo empresarial. 

Por essa razão, o cancelamento de planos coletivos com menos de 30 usuários não pode ocorrer sem motivo idôneo. 

E por motivo idôneo, pode-se entender que são aplicáveis as mesmas hipóteses de cancelamento do plano de saúde individual/familiar (falta de pagamento da mensalidade ou fraude da empresa contratante do plano de saúde). 

O que fazer se o meu plano de saúde for cancelado?

Recentemente, o Superior Tribunal de Justiça definiu que a operadora, mesmo após rescindir unilateralmente o plano ou o seguro de saúde coletivo, deve garantir a continuidade da assistência e tratamento do beneficiário internado ou com doença grave. 

Então, ainda que a rescisão seja legal (no caso de inadimplência ou fraude para os contratos individuais e familiares, e para os planos coletivos, 12 meses após a vigência), o tratamento não pode ser interrompido de forma brusca!

Infelizmente um simples e-mail para a Unimed com título “Reative meu plano, por favor! Conheço meus direitos” pode não ser suficiente. 

Para esses casos, existem algumas opções mais eficazes para obter a reativação do seu plano. Confira abaixo:

• • ACIONAR O PROCON 

A primeira opção é abrir um chamado no consumidor.gov.br, relatando o cancelamento unilateral e injusto do seu plano de saúde, apesar do pagamento regular das prestações. A via extrajudicial pode ser uma boa alternativa para quem não possui urgência na reativação do plano. 

• • REGISTRAR RECLAMAÇÃO NA ANS

A segunda opção é registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS. A ANS receberá sua reclamação e fará a intermediação do conflito. 

As operadoras têm um prazo de 10 dias úteis para te dar uma resposta, informando se reativarão ou não o seu contrato.

• • AÇÃO NA JUSTIÇA 

Por fim, existe a via judicial, na qual é possível fazer um pedido de liminar (de urgência) ao juiz, para que você não tenha que esperar a resposta da operadora de saúde para obter a reativação do seu plano. 

Por meio desse pedido, o juiz vai analisar o seu direito (se houve fraude ou inadimplemento), e se realmente há a urgência na reativação do plano de saúde. 

Dessa forma, por meio de uma Ação Judicial contra o plano de saúde você poderá obter a reativação do contrato, e a manutenção do tratamento necessário.

E os Danos Morais e Materiais?

A depender do seu caso, também é possível o pedido de Indenização por Danos Morais e Materiais nesta mesma ação judicial.

Se você teve que arcar com algum custo durante essa interrupção, como por exemplo, consultas, exames ou internações, você poderá solicitar o ressarcimento desses valores.

Mas também é possível que você tenha sofrido algum abalo psicológico ou sofrimento grave, como nos casos relatados anteriormente: houve regresso no tratamento da doença, pacientes que ficaram violentos, agravamento da condição de saúde, causou angústia e aflição ao paciente… 

Nesses casos de abalo psíquico e moral, você também poderá solicitar uma compensação financeira a título de indenização por dano moral.

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A Grassi Mendes Advogados é especializada em demandas envolvendo Direito de Saúde, sempre na defesa dos direitos dos consumidores em todo o Brasil. 

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O post Cancelamento unilateral de plano de saúde: entenda o que fazer diante dessa prática ILEGAL e ABUSIVA! apareceu primeiro em Grassi Mendes Advogados.